一、“特殊慢性病”的病種和范圍有哪些？
    “特特殊慢性病”的病種主要有26種，分別為：
    精神病（精神分裂癥、情感性精神障礙）、癲癇、帕金森氏病（震顫麻痹）、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外（腦出血、腦梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生達2度、3度、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動(dòng)性肺結核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、甲狀腺機能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海黙病、系統性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無(wú)力、強直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運動(dòng)神經(jīng)元病。
    二、“特殊疾病”的病種和范圍有哪些？
    “特殊疾病”的病種主要有6種，分別為：
    惡性腫瘤（含各種癌癥、肉瘤、白血病）、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病。
    三、“特殊慢性病”、“特殊疾病”如何申報辦理？
    公司職工所患疾病為上述病種時(shí)，需要申請辦理“兩特病”門(mén)診待遇者，須將相關(guān)資料交公司醫保辦負責報送。
    職工申辦“兩特病”就診證時(shí)，應提供以下資料：
    1．近兩年內有關(guān)的門(mén)診病歷，有住院史者還需提供出院小結；
    2．確診申報病種的相關(guān)檢查、化驗報告單（原件及復印件）；
    3．醫院病情診斷證明（原件加蓋病情診斷證明專(zhuān)用章）等資料；
    4．申報病種所需對應的資料；
    5．《昆明市城鎮職工基本醫療保險特殊慢性病門(mén)診就診審批表》（醫院提供）一張；
    6．三張半寸免冠照片（近照）；
    7．以上所有資料復印件需醫院蓋章（“特殊疾病”申報資料需蓋醫院病案室專(zhuān)用章）。
    “特殊慢性病”患者需要增加辦理病種的可按上述要求提交資料申辦。
四、“特殊慢性病”、“特殊疾病”由誰(shuí)確認？
“特殊慢性病”的確認須由二級（區、縣人民醫院）及其以上定點(diǎn)醫療機構審核認定（審批表上應有主治醫師簽字、醫院蓋章）。
“特殊疾病”的確認須由三級定點(diǎn)醫療機構審核認定（審批表上應有主治醫師以上醫師簽字，醫院蓋章）。
    五、“特殊慢性病”門(mén)診費用如何結算管理？
    “特殊慢性病”門(mén)診醫療費實(shí)行定額管理。門(mén)診就診費在一個(gè)自然年度內，統籌基金支付限額為2000元（限藥品費），患兩種以上（含兩種）病種的，年度內統籌基金支付限額為3000元。“特殊慢性病”的起付標準為550元（不分醫院等級，費用由個(gè)人承擔）。
    超過(guò)起付標準，符合病種用藥范圍內的藥品費，統籌基金支付80%，個(gè)人自付20%，年度超出限額（2000元或3000元）的個(gè)人自付，未用完的不累計。
無(wú)論病種的審批日期是何時(shí)，其統籌基金支付限額（2000元或3000元）都是截止到當年12月31日。
    六、“特殊疾病”門(mén)診費用如何結算管理？
    “特殊疾病”門(mén)診醫療費用開(kāi)支，按基本醫療保險住院費用結算管理，一個(gè)自然年度內僅付一次起付線(xiàn)，且門(mén)診起付標準不與住院起付標準累加計算。結算時(shí)按實(shí)際就診醫院的等級決定起付標準和自負比例，在不同醫療機構之間醫療費可共同累計計算起付線(xiàn)。個(gè)人應負擔部份個(gè)人自付；統籌基金負擔部份，由醫療保險經(jīng)辦機構與醫療機構結算。
    七、“特殊慢性病”、“特殊疾病”就診如何管理？
“兩特病”門(mén)診實(shí)行定點(diǎn)醫療機構及用藥范圍管理，凡經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構批準的“兩特病”的職工 ，只能選擇兩家定點(diǎn)醫療機構作為其門(mén)診就醫的醫療機構，就醫定點(diǎn)醫院一經(jīng)選定，一個(gè)自然年度內原則上不予變更。“兩特病”患者門(mén)診就醫時(shí)，必須出示“兩特病”就診證、《昆明地區城鎮職工基本醫療保險就診病歷手冊》、身份證及社會(huì )保障卡。 

                                            建投五公司醫保辦
                                             2016年7月21日